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上海市工伤就医和医疗费用结算办理方法

  沪人社福发〔2013〕27号

各委、办、局,控股(集团)公司,市社会保险作业办理中心、医疗保险业务办理中心、医疗保险监督查看所,各区县人力资源和社会保证局、卫生局、医疗保险办公室,各定点医疗组织:

  为贯彻落实《上海市工伤保险施行方法》,加强工伤人员就医和医疗费用结算办理,保证工伤人员取得及时有用的医疗服务,合理运用工伤保险基金,本市拟定了《上海市工伤就医和医疗费用结算办理方法》,现印发给你们,请遵照履行。

  上海市人力资源和社会保证局

  上海市卫生和计划生育委员会

  上海市医疗保险办公室

  2013年5月21日

  上海市工伤就医和医疗费用结算办理方法

  第一条 为了加强工伤人员就医和医疗费用结算办理,保证工伤人员取得及时、有用的服务,合理运用工伤保险基金,依据《工伤保险条例》和《上海市工伤保险施行方法》,结合本市实践,拟定本方法。

  第二条 本市根本医疗保险定点医疗组织为本市工伤保险定点医疗组织(以下简称定点医疗组织)。工伤人员医治工伤应当到本市定点医疗组织就医。状况紧急时,能够先到就近的医疗组织急救,伤情安稳后,应当及时转往定点医疗组织医治。

  第三条 定点医疗组织应当坚持因病施治、合理查看、合理用药、合理医治的医疗准则,承受市医疗保险监督查看所的监督查看。

  第四条 工伤人员医治工伤应当运用社会保证卡(医疗保险专用卡),特别状况下用人单位或许工伤人员也可用现金先期付出工伤医疗费用。

  第五条 工伤人员医治工伤所需医疗费用契合国家和本市的工伤保险医治项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务规范的,由工伤保险基金付出。

  本市的工伤保险医治项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务规范依照本市有关根本医疗保险医治项目规模、用药规模以及医疗服务设施规模等规则履行。

  第六条 工伤人员确因抢救需求发作超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用,由医治工伤的定点医疗组织出具证明并加盖公章,报市社会保险作业办理中心(以下简称社保经办组织)核准后,由工伤保险基金付出。

  第七条 从业人员发作事端损伤或许患作业病被确认为工伤前医治工伤的医疗费用,由定点医疗组织依照本市根本医疗保险方法的规则履行。经区县人力资源和社会保证局确认为工伤后,前期从根本医疗保险基金付出的工伤医疗费用,由社保经办组织按月从工伤保险基金交还至根本医疗保险基金。

  第八条 从业人员发作事端损伤或许患作业病被确认为工伤后医治工伤的医疗费用,由定点医疗组织予以记账并于每月上旬向地点地区县医疗保险业务中心(以下简称区县医保经办组织)申报核定。

  工伤人员医治工伤时应当出示工伤确认书,定点医疗组织收治工伤人员时应当核对工伤人员的身份信息、工伤信息以及参保信息。

  第九条 区县医保经办组织应当在收到申报核定请求之日起10日内对工伤医疗费用进行初审,并将初审定见报送市医疗保险业务办理中心(以下简称市医保经办组织)。

  市医保经办组织应当在收到初审定见之日起10日内,作出准予付出或许不予付出的审阅定见,并将审阅定见送交社保经办组织。

  社保经办组织应当在收到审阅定见之日起10日内与定点医疗组织结算工伤医疗费用。

  第十条 工伤人员因伤情医治需求,经本市定点医疗组织出具转诊证明,报社保经办组织赞同,能够到统筹地区外工伤保险协议医疗组织医治。

  第十一条 从业人员因工外出在统筹地区外(含境外)发作工伤事端,经当地医疗组织抢救脱离风险伤情安稳后,应当及时转到本市定点医疗组织进行医治。

  第十二条 长时刻居住在统筹地区外的工伤人员,地点用人单位报社保经办组织赞同,能够挑选1至2家当地工伤保险协议医疗组织作为工伤人员医治工伤的医疗组织。

  第十三条 工伤人员在统筹地区外就医发作的工伤医疗费用准则上应当依照本方法第五条的规则履行。工伤人员能够供给当地工伤保险有关规则的,能够参照履行当地的有关规则。

  第十四条 用人单位或许工伤人员依照本方法规则先期付出的工伤医疗费用,由用人单位、工伤人员或许其近亲属持身份证、工伤确认书、门诊急诊病历、出院小结、单位先期付出凭据、医疗费用专用收据及清单等有关材料到社保经办组织请求报销。

  第十五条 社保经办组织对请求材料完全的,应当自受理之日起5日内初审后送交区县医保经办组织审阅;区县医保经办组织应当自收到送交材料之日起10日内作出审阅定见并送交社保经办组织;因工伤医疗费用数额巨大需报市医保经办组织审阅的,市医保经办组织应当自收到区县医保经办组织申报材料之日起5日内作出审阅定见并送交社保经办组织。

  社保经办组织应当自收到审阅定见之日起10日内,对契合工伤保险基金付出条件的工伤医疗费用予以付出。

  第十六条 工伤人员住院医治工伤期间,用人单位欠缴工伤保险费的,发作的工伤医疗费用持续由工伤保险基金按规则付出。社保经办组织应当责令用人单位期限补缴。

  第十七条 本方法自2013年5月1日起施行,有用期自施行之日起5年。

更多材料请点击:工伤保险

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